Ceftriakson a ryzyko pseudokamieni – co powinni wiedzieć pacjenci?

Czy ceftriakson zwiększa ryzyko pseudokamieni?

Ceftriakson a ryzyko pseudokamieni żółciowych u pacjentów rehabilitowanych – niepokojące wyniki badania

Infekcje dróg żółciowych u pacjentów poddawanych rehabilitacji stanowią poważny problem kliniczny, który może znacząco wpływać na proces zdrowienia. Pacjenci rehabilitowani, często obciążeni złożoną historią medyczną i przebytymi zabiegami chirurgicznymi, są szczególnie narażeni na powikłania żółciowe. Jednym z istotnych czynników ryzyka, na który wskazują najnowsze badania, jest stosowanie ceftriaksonu (CTRX) – popularnego antybiotyku z grupy cefalosporyn trzeciej generacji, który może prowadzić do powstawania pseudokamieni żółciowych.

Ceftriakson, dzięki szerokiemu spektrum działania przeciwko bakteriom Gram-dodatnim i Gram-ujemnym oraz długiemu okresowi półtrwania umożliwiającemu dawkowanie raz na dobę, jest często wybieranym antybiotykiem w różnych schorzeniach infekcyjnych. Jednak jego stosowanie wiąże się z ryzykiem, którego świadomość wśród klinicystów może być niewystarczająca. “Nasze badanie pokazuje, że świadome stosowanie ceftriaksonu z uwzględnieniem czynników ryzyka może zapobiec prawie jednej piątej przypadków infekcji dróg żółciowych u pacjentów rehabilitowanych” – podkreślają autorzy badania.

Mechanizm powstawania pseudokamieni żółciowych po zastosowaniu CTRX został pierwszy raz opisany przez Schaada i współpracowników w 1986 roku. Ceftriakson jest wydalany głównie przez drogi żółciowe, gdzie może tworzyć z wapniem nierozpuszczalne kompleksy, naśladujące wyglądem kamienie żółciowe. Badania wskazują, że pseudokamienie żółciowe powstają w około 15-46% przypadków stosowania CTRX, choć większość z nich (około 80%) pozostaje bezobjawowa. Co istotne, w przypadku przerwania podawania antybiotyku, pseudokamienie zazwyczaj ulegają rozpuszczeniu w ciągu około 2 miesięcy. Jednak nawet te tymczasowe struktury mogą powodować zastój żółci i prowadzić do infekcji dróg żółciowych.

Jakie czynniki zwiększają ryzyko powstawania pseudokamieni po zastosowaniu ceftriaksonu? Badacze wskazują na wysokie dawki leku, przedłużony czas podawania, zaburzenia czynności nerek, głodzenie oraz długotrwałe unieruchomienie. Wszystkie te czynniki mogą zwiększać stężenie CTRX w żółci lub zmniejszać przepływ żółci, ułatwiając tym samym powstawanie precypitatów. Czy są to warunki, które często występują u pacjentów rehabilitowanych? Niestety tak, co czyni tę grupę szczególnie podatną na omawiane powikłania.

Przeprowadzone badanie miało charakter retrospektywny i obejmowało okres od października 2016 do maja 2022 roku. Analizie poddano dane 22 pacjentów, którzy zostali przeniesieni z oddziału rehabilitacyjnego do szpitala ostrej opieki z powodu infekcji dróg żółciowych. Mediana wieku pacjentów wynosiła 83,5 lat (zakres 49-98 lat), a w grupie badanej było 10 mężczyzn (45,5%) i 12 kobiet (54,5%). Choroby podstawowe wymagające rehabilitacji obejmowały schorzenia ortopedyczne u 12 pacjentów (54,5%) oraz choroby neurologiczne u 10 pacjentów (45,5%).

W ciągu ostatnich 3 miesięcy przed rozwinięciem infekcji dróg żółciowych, 14 pacjentów (63,6%) miało historię podawania antybiotyków. Wskazaniami do antybiotykoterapii były: zabiegi ortopedyczne (7 przypadków), zapalenie płuc (5 przypadków), infekcje dróg moczowych (2 przypadki), zapalenie wyrostka robaczkowego (1 przypadek) i zapalenie pęcherzyka żółciowego (1 przypadek), przy czym u niektórych pacjentów występowało więcej niż jedno wskazanie.

Wśród stosowanych antybiotyków znalazły się penicyliny (ampicylina/sulbaktam u pięciu pacjentów i piperacylina/tazobaktam u trzech pacjentów), cefalosporyny (cefazolina u dwóch pacjentów, CTRX u pięciu pacjentów i cefoperazon u jednego pacjenta), karbapenemy (doripenem u jednego pacjenta i meropenem u jednego pacjenta), nowe chinolony (ciprofloksacyna u jednego pacjenta i lewofloksacyna u jednego pacjenta), tetracykliny (minocyklina u jednego pacjenta) i nitroimidazole (metronidazol u jednego pacjenta).

Jakie przypadki ilustrują zagrożenia?

Najważniejszym ustaleniem badania jest fakt, że u 4 z 22 pacjentów (18,2%) rozwinęły się pseudokamienie żółciowe po podaniu ceftriaksonu. Przypadki te zostały szczegółowo udokumentowane i zilustrowane obrazami tomografii komputerowej, pokazującymi powikłania żółciowe. Jakie były losy tych pacjentów? Przyjrzyjmy się kilku reprezentatywnym przypadkom.

U 85-letniej kobiety poddawanej rehabilitacji pooperacyjnej po złamaniu krętarzowym kości udowej, zastosowano CTRX w dawce 2 g dziennie w leczeniu zapalenia płuc. Jedenaście dni po rozpoczęciu terapii rozwinęło się u niej ostre zapalenie dróg żółciowych, a badania obrazowe wykazały obecność pseudokamieni w pęcherzyku żółciowym i przewodzie żółciowym. Pacjentka wymagała wykonania ERCP (endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej) dwukrotnie i 35-dniowej hospitalizacji. Po poprawie stanu zdrowia została wypisana do domu bez konieczności wykonania cholecystektomii.

W innym przypadku, 71-letni mężczyzna poddawany rehabilitacji po udarze mózgu, otrzymywał CTRX w dawce 2 g dziennie w leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego. Zaledwie sześć dni po rozpoczęciu podawania antybiotyku rozwinęło się u niego ostre zapalenie dróg żółciowych. Podobnie jak w poprzednim przypadku, pacjent wymagał wykonania ERCP i przedłużonej hospitalizacji trwającej 28 dni. Po poprawie stanu zdrowia został wypisany i przeniesiony do placówki opiekuńczej, również bez konieczności wykonania cholecystektomii.

Trzeci przypadek dotyczył 89-letniej kobiety poddawanej rehabilitacji pooperacyjnej po złamaniu szyjki kości udowej, której podawano CTRX w dawce 2 g dziennie przez 8 dni w okresie pooperacyjnym. U pacjentki zaobserwowano następnie uszkodzenie wątroby, a badanie CT przeprowadzone 27 dni po operacji wykazało pseudokamienie w pęcherzyku żółciowym i przewodzie żółciowym. Pacjentka została przeniesiona do szpitala 6 dni po wykonaniu CT. Procedurę ERCP przeprowadzono w drugim dniu hospitalizacji. Mimo leczenia, pacjentka pozostawała hospitalizowana przez 33 dni i ostatecznie zmarła z powodu starczego wyniszczenia. Cholecystektomii nie wykonano.

Czwarty przypadek dotyczył 92-letniej kobiety poddawanej rehabilitacji po krwotoku podpajęczynówkowym i wodogłowiu, której podawano CTRX w dawce 2 g dziennie w leczeniu podejrzewanego bezkamieniowego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Chociaż stan pacjentki początkowo się poprawił, 6 dni po rozpoczęciu podawania CTRX zapalenie pęcherzyka żółciowego nawróciło, a badanie CT wykazało zatrzymanie osadu w pęcherzyku żółciowym. Pacjentka została przeniesiona do szpitala 3 dni po wykonaniu CT. Przezskórny przezwątrobowy drenaż pęcherzyka żółciowego wykonano w pierwszym dniu hospitalizacji i usunięto w dziewiątym dniu. Pacjentka była hospitalizowana przez 22 dni, wypisana z poprawą stanu zdrowia i powróciła do pierwotnego szpitala rehabilitacyjnego. Cholecystektomii nie wykonano.

Jak optymalizować terapię u pacjentów rehabilitowanych?

“Nasze obserwacje kliniczne wskazują na wyraźny związek czasowy między podaniem ceftriaksonu a rozwojem powikłań żółciowych, co podkreśla konieczność ścisłego monitorowania pacjentów podczas i po zakończeniu terapii tym antybiotykiem” – zauważają badacze.

Jak wynika z przedstawionych przypadków, powikłania żółciowe mogą wystąpić w różnym czasie po rozpoczęciu terapii CTRX – od kilku do kilkunastu dni. Co istotne, w żadnym z opisanych przypadków nie było konieczności wykonania cholecystektomii, a pacjenci byli leczeni za pomocą procedur endoskopowych lub drenażu. Jednakże hospitalizacje były długie, co znacząco wpływało na proces rehabilitacji.

Czy można przewidzieć, którzy pacjenci są szczególnie narażeni na rozwój pseudokamieni żółciowych po CTRX? Badania wskazują, że czynnikami ryzyka są zaawansowany wiek, zaburzenia czynności nerek oraz przedłużone unieruchomienie – wszystkie te czynniki często występują u pacjentów rehabilitowanych. Jakie są zatem praktyczne implikacje tych ustaleń?

Przede wszystkim, lekarze powinni ostrożnie rozważyć konieczność stosowania ceftriaksonu u pacjentów poddawanych rehabilitacji, szczególnie tych z czynnikami ryzyka. Gdy to możliwe, należy rozważyć antybiotyki o niskim ryzyku powikłań żółciowych. Ponadto, istotne jest ustanowienie protokołów monitorowania w celu wczesnego wykrywania pseudokamieni i powikłań żółciowych u pacjentów otrzymujących CTRX.

Co ciekawe, autorzy badania zwracają uwagę na podobne wyniki uzyskane przez innych badaczy. Park i współpracownicy zidentyfikowali sól wapniową ceftriaksonu jako główny składnik precypitatów w pęcherzyku żółciowym, co dostarcza biochemicznego wyjaśnienia mechanizmu powstawania pseudokamieni. Wyniki obecnego badania potwierdzają ten mechanizm, ponieważ wydalanie CTRX przez drogi żółciowe ułatwia wytrącanie się nierozpuszczalnych kompleksów, szczególnie u pacjentów z czynnikami nasilającymi zastój żółci.

Hotta i Matsumi w swoich badaniach odnotowali podobną częstość występowania pseudolitiazy u pacjentów w podeszłym wieku, podkreślając przedłużone podawanie CTRX i wysokie dawki jako istotne czynniki ryzyka. W analizowanym badaniu, związek czasowy między podawaniem CTRX a wystąpieniem powikłań żółciowych, potwierdzony w opisach przypadków, podkreśla znaczenie ścisłego monitorowania pacjentów podczas i po zakończeniu terapii CTRX.

Imafuku zidentyfikował dysfunkcję nerek jako istotny czynnik ryzyka pseudolitiazy związanej z CTRX. Chociaż w omawianym badaniu nie analizowano szczegółowo funkcji nerek, zaawansowany wiek i choroby podstawowe pacjentów prawdopodobnie przyczyniły się do obserwowanych powikłań żółciowych. To sugeruje, że ocena funkcji nerek powinna być integralną częścią oceny ryzyka przed terapią CTRX.

Murata i Cuzzolin w swoich pracach podkreślili, że głodzenie i unieruchomienie są czynnikami ryzyka pseudolitiazy – warunki te często występują u pacjentów rehabilitowanych. Szczególnie interesujący jest przegląd Cuzzolina, obejmujący 15 badań prospektywnych i 3 retrospektywne, w którym większość dowodów sugeruje, że pseudokamienie żółciowe (w tym osad w pęcherzyku żółciowym) zazwyczaj zaczynają pojawiać się między około 3 a 10 dniem po rozpoczęciu terapii ceftriaksonem. Jednak niektóre badania odnotowały przypadki od 4 dnia do nawet 22 czy 28 dnia, co sugeruje potrzebę dłuższego okresu czujności. Wyniki omawianego badania są zgodne z tymi obserwacjami, wskazując, że unieruchomienie i przedłużone leżenie w łóżku w warunkach rehabilitacyjnych mogą zwiększać ryzyko powstawania pseudokamieni żółciowych.

Badania Oyamy i Ubukaty koncentrowały się na pacjentach poddawanych hemodializie i zidentyfikowały wyższą częstość występowania pseudolitiazy w tej grupie ze względu na zmienione wydalanie leków i zastój żółci. Chociaż omawiane badanie nie obejmowało pacjentów poddawanych hemodializie, zmienione mechanizmy metabolizmu i wydalania leków dodatkowo potwierdzają uzyskane wyniki.

Jakie są praktyczne implikacje tych ustaleń dla lekarzy pracujących z pacjentami rehabilitowanymi? Po pierwsze, należy rozważyć ryzyko powikłań żółciowych przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu ceftriaksonu, szczególnie u pacjentów starszych, unieruchomionych lub z zaburzeniami czynności nerek. Po drugie, warto rozważyć alternatywne antybiotyki o niższym ryzyku powikłań żółciowych, gdy jest to możliwe. Po trzecie, u pacjentów otrzymujących CTRX należy wdrożyć protokoły monitorowania w celu wczesnego wykrywania powikłań żółciowych.

Czy istnieją strategie, które mogą zmniejszyć ryzyko powikłań żółciowych u pacjentów rehabilitowanych otrzymujących ceftriakson? Wczesna mobilizacja, odpowiednie nawodnienie i interwencje dietetyczne mogą potencjalnie zmniejszyć ryzyko zastoju żółci i powstawania pseudokamieni. Czy te proste środki mogą mieć tak istotny wpływ na wyniki leczenia? Badania sugerują, że tak, i że powinny one stanowić integralną część opieki nad pacjentami rehabilitowanymi.

Należy również zauważyć, że chociaż większość pseudokamieni żółciowych ustępuje samoistnie po przerwaniu podawania CTRX, niektóre przypadki mogą wymagać interwencji, takiej jak ERCP czy drenaż pęcherzyka żółciowego. Dlatego też wczesne rozpoznanie i odpowiednie postępowanie są kluczowe dla zapobiegania poważnym powikłaniom, takim jak ostre zapalenie dróg żółciowych czy pęcherzyka żółciowego.

Co ciekawe, w żadnym z opisanych przypadków nie było konieczności wykonania cholecystektomii, co sugeruje, że odpowiednie leczenie zachowawcze i minimalne interwencje mogą być skuteczne w zarządzaniu tymi powikłaniami. Jest to szczególnie istotne u pacjentów w podeszłym wieku lub z licznymi chorobami współistniejącymi, u których zabieg chirurgiczny może wiązać się z wysokim ryzykiem.

Badanie ma pewne ograniczenia, w tym retrospektywny charakter i małą liczebność kohorty. Niemniej jednak, potencjalna korzyść kliniczna jest znacząca – zapobieganie infekcjom dróg żółciowych u 18,2% pacjentów poddawanych rehabilitacji jest godne uwagi. Co więcej, ponieważ badanie koncentrowało się na pacjentach, którzy rozwinęli infekcje dróg żółciowych i wymagali przeniesienia do szpitala ostrej opieki, bezobjawowe pseudokamienie żółciowe, które mogły rozwinąć się po podaniu CTRX, nie zostały uwzględnione. Dlatego “prawdziwa” częstość występowania pseudokamieni i wskaźnik powikłań żółciowych wśród wszystkich pacjentów eksponowanych na CTRX w warunkach rehabilitacyjnych może być niedoszacowany. Jak duża może być ta różnica? Trudno powiedzieć bez dalszych badań, ale jest to istotny obszar do przyszłych analiz.

Ponadto, ponieważ badanie koncentrowało się na pacjentach, którzy rozwinęli infekcje dróg żółciowych i wymagali przeniesienia do szpitala ostrej opieki, bezobjawowe pseudokamienie żółciowe, które mogły rozwinąć się po podaniu CTRX, nie zostały uwzględnione. Dlatego “prawdziwa” częstość występowania pseudokamieni i wskaźnik powikłań żółciowych wśród wszystkich pacjentów eksponowanych na CTRX w warunkach rehabilitacyjnych może być niedoszacowany.

Badanie to podkreśla kliniczne znaczenie ostrożnego stosowania ceftriaksonu u pacjentów poddawanych rehabilitacji. Biorąc pod uwagę znaczącą częstość występowania pseudokamieni żółciowych i późniejszych powikłań żółciowych, pracownicy służby zdrowia powinni dokładnie ocenić konieczność terapii CTRX, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak zaawansowany wiek, dysfunkcja nerek i przedłużone unieruchomienie. Gdy jest to możliwe, należy rozważyć antybiotyki o niskim ryzyku powikłań żółciowych.

Ustanowienie protokołów monitorowania w celu wczesnego wykrywania pseudokamieni żółciowych i powikłań żółciowych u pacjentów otrzymujących CTRX może zapobiec ciężkim infekcjom i poprawić wyniki leczenia pacjentów. Ponadto, wdrożenie protokołów monitorowania w celu wczesnego wykrywania powikłań żółciowych może złagodzić niekorzystne wyniki i poprawić proces zdrowienia pacjentów w warunkach rehabilitacyjnych.

Wyniki przeprowadzonego badania wykazały znaczącą częstość występowania pseudokamieni żółciowych i powikłań żółciowych związanych z ceftriaksonem, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z unieruchomieniem i tych z zaburzeniami czynności nerek. Liczba pacjentów z infekcjami dróg żółciowych przenoszonych ze szpitali rehabilitacyjnych do szpitali ostrej opieki może być zmniejszona o 18,2% poprzez stosowanie ceftriaksonu u odpowiednich pacjentów, co może poprawić wyniki leczenia w warunkach rehabilitacyjnych. Te ustalenia podkreślają potrzebę ostrożnego stosowania ceftriaksonu w populacjach wrażliwych, zalecają rozważenie alternatywnych antybiotyków, gdy jest to możliwe, i sugerują wdrożenie protokołów monitorowania w celu wczesnego wykrywania powikłań żółciowych.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie retrospektywne obejmujące okres od października 2016 do maja 2022 roku wykazało, że stosowanie ceftriaksonu u pacjentów rehabilitowanych wiąże się ze znaczącym ryzykiem powstawania pseudokamieni żółciowych. W grupie 22 pacjentów, u 4 osób (18,2%) rozwinęły się powikłania żółciowe po podaniu tego antybiotyku. Szczególnie narażeni byli pacjenci w podeszłym wieku, osoby z zaburzeniami czynności nerek oraz unieruchomione. Pseudokamienie żółciowe najczęściej pojawiały się między 3 a 10 dniem terapii, a ich obecność wymagała długotrwałej hospitalizacji i interwencji endoskopowych. Badanie podkreśla konieczność ostrożnego stosowania ceftriaksonu w tej grupie pacjentów oraz potrzebę wdrożenia protokołów monitorowania w celu wczesnego wykrywania powikłań. Wyniki sugerują, że świadome stosowanie tego antybiotyku może zapobiec prawie jednej piątej przypadków infekcji dróg żółciowych u pacjentów rehabilitowanych.