Ceftriakson w HCA-UTI: bezpieczny mimo wysokiej częstości IEAT?

Zakażenia układu moczowego związane z opieką zdrowotną (HCA-UTI) stanowią rosnące wyzwanie kliniczne ze względu na wysoką częstość występowania szczepów opornych na antybiotyki. Ceftriakson, cefalosporyna III generacji, pozostaje jednym z najczęściej stosowanych antybiotyków w empirycznej terapii HCA-UTI, mimo narastającej oporności bakterii wytwarzających beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESBL) oraz drobnoustrojów pierwotnie niewrażliwych na ten lek, takich jak Enterococcus faecalis czy Pseudomonas aeruginosa. Czy w obliczu tych wyzwań ceftriakson nadal ma miejsce w empirycznej terapii HCA-UTI?

Prospektywne badanie obserwacyjne przeprowadzone w szpitalu uniwersyteckim w Hiszpanii objęło 235 pacjentów hospitalizowanych z powodu HCA-UTI w latach 2017–2022. Celem było określenie wpływu empirycznego stosowania ceftriaksonu na kluczowe parametry kliniczne: częstość nieadekwatnej terapii empirycznej (IEAT), długość hospitalizacji, śmiertelność 30-dniową oraz ryzyko nawrotu zakażenia.

Kto był objęty badaniem i jakie kryteria zastosowano?

Do badania włączono dorosłych pacjentów przyjętych z rozpoznaniem HCA-UTI według kryteriów Friedmana: hospitalizacja ≥48 godzin w ciągu ostatnich 90 dni, antybiotykoterapia w ostatnich 90 dniach lub pobyt w placówce opiekuńczej. Wykluczono zakażenia nabyte w szpitalu, przypadki bez dodatniego posiewu moczu oraz pacjentów, którzy nie wyrazili zgody na udział.

Mediana wieku wynosiła 79 lat, kobiety stanowiły 47,2% badanych. Zdecydowana większość pacjentów (92,3%) miała wysoki wskaźnik współchorobowości Charlsona (≥3). W grupie leczonej ceftriaksonem (n=118, 50,2%) częściej występowała demencja (40,7% vs. 26,5%, p=0,021). Nie stwierdzono różnic w ciężkości stanu przy przyjęciu – sepsa występowała u 35,7% pacjentów, mediana punktacji APACHE II wynosiła 11 [IQR 8–15].

Najczęściej izolowanym patogenem była Escherichia coli (52,6%), następnie Klebsiella pneumoniae (14,2%), Pseudomonas aeruginosa (9,1%) i Enterococcus faecalis (7,9%). Oporność na ceftriakson stwierdzono w 29,8% izolatów, na ciprofloksacynę w 46,6%, a na kotrimoksazol w 44,1%. Oporność na karbapenemy pozostawała rzadka (<3%).

Jak często konieczna była zmiana antybiotykoterapii?

Modyfikacja początkowego schematu empirycznego wykazywała tendencję w grupie ceftriaksonu (52,5% vs. 39,3%), ale różnica nie była istotna statystycznie (p=0,057). Natomiast eskalacja antybiotykoterapii była znacząco częstsza w grupie ceftriaksonu: 43,2% vs. 24,8% (p=0,045; OR 1,3, 95% CI: 1,1–1,6). Najczęściej eskalowano do meropenemu (70,6%), rzadziej do piperacyliny z tazobaktamem (9,8%).

Eskalacja nie wiązała się ze wzrostem 30-dniowej śmiertelności (p=0,815; OR 1,1, 95% CI: 0,6–2,1), ale wydłużała pobyt hospitalny: mediana 6 dni [IQR 4–8] vs. 4 dni [IQR 3–6] (p=0,026). Nie zaobserwowano różnic w częstości de-eskalacji między grupami.

Czy ceftriakson wpływał na śmiertelność i długość hospitalizacji?

Śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 5,5%, a 30-dniowa 11,1%, bez istotnych różnic między grupami: 5,1% vs. 6% (p=0,763) dla śmiertelności szpitalnej oraz 11,9% vs. 10,3% (p=0,694) dla 30-dniowej. Analiza Kaplana-Meiera potwierdziła brak różnic w przeżyciu (HR skorygowany wiekiem: 1,11, 95% CI: 0,63–1,98). W modelu regresji Coxa niezależnym czynnikiem śmiertelności okazał się wiek <80 lat (HR 0,14, 95% CI: 0,07–0,38) oraz punktacja qSOFA i SOFA.

Kluczowym odkryciem było, że empiryczne stosowanie ceftriaksonu wiązało się z krótszym pobytem hospitalnym: mediana 5 dni [IQR 3–7] vs. 6 dni [IQR 4–8] (p=0,040). W analizie wieloczynnikowej z użyciem regresji ujemnej dwumianowej ceftriakson był niezależnie związany z redukcją długości pobytu (p=0,037; IRR 0,87, 95% CI: 0,67–0,94).

Ryzyko nawrotu zakażenia wymagającego ponownej hospitalizacji w ciągu 30 dni było podobne w obu grupach: 16,1% vs. 15,4% (p=0,880). W analizie wieloczynnikowej ciężka zależność funkcjonalna (indeks Barthel ≤40) niemal potrajała ryzyko readmisji.

Jak wygląda aktualny krajobraz oporności w HCA-UTI?

Oporność na ceftriakson w badanej grupie (29,8%) była zbliżona do innych europejskich badań w populacji HCA-UTI, np. hiszpańskiego badania Boscha i wsp. (32,6%). Interesujące, że oporność na ciprofloksacynę (46,6%) i kotrimoksazol (44,1%) była niższa niż w doniesieniach z 2017 roku (odpowiednio 74,5% i 58,7%), co może odzwierciedlać ogólnoeuropejski trend spadku oporności na chinolony i kotrimoksazol między 2016 a 2023 rokiem, związany ze zmniejszonym stosowaniem tych antybiotyków.

Szczepy ESBL i bakterie wielolekooporności (MDRB) występowały z podobną częstością w obu grupach (p=0,171 i p=0,389). Oporność na fosfomycynę pozostawała stosunkowo niska (13,9%), co wspiera jej pozycję jako wartościowej opcji terapeutycznej u stabilnych pacjentów z HCA-UTI.

„Nasze wyniki pokazują, że w wybranych przypadkach, gdy zapewniony jest szybki przegląd kliniczny i modyfikacja terapii w oparciu o posiew i stan pacjenta, ceftriakson może pozostać rozsądną opcją empiryczną” – podkreślają autorzy badania.

Co to oznacza dla codziennej praktyki klinicznej?

Wyniki badania wskazują, że ceftriakson nie powinien być stosowany uniwersalnie w HCA-UTI, szczególnie u pacjentów z wyraźnymi czynnikami ryzyka oporności (wcześniejsza antybiotykoterapia, hospitalizacja, kolonizacja ESBL, cewnik moczowy). Zgodnie z wytycznymi IDSA z 2025 roku, stosowanie ceftriaksonu należy unikać, gdy lokalna oporność przekracza 10–20% w ciężkich prezentacjach klinicznych.

Jednak w rzeczywistości klinicznej, przy zapewnieniu szybkiej oceny odpowiedzi na leczenie i wczesnej modyfikacji terapii w oparciu o wyniki mikrobiologiczne, ceftriakson może być bezpieczną opcją u stabilnych pacjentów bez sepsy czy wstrząsu septycznego. Kluczowe jest wdrożenie strukturalnego nadzoru antybiotykoterapii (antimicrobial stewardship), który pozwala na optymalizację leczenia w ciągu 24–48 godzin.

Autorzy podkreślają, że decyzje terapeutyczne powinny opierać się na lokalnych antybiogramach oraz indywidualnej ocenie ryzyka pacjenta. W kontekście rosnącej oporności, ważne jest równoważenie ryzyka IEAT z koniecznością unikania nadmiernego stosowania antybiotyków szerokospektralnych, szczególnie karbapenemów.

Jakie są ograniczenia tego badania?

Głównym ograniczeniem jest brak randomizacji – decyzje dotyczące antybiotykoterapii podejmowali lekarze prowadzący, co mogło wprowadzić błąd selekcji. Choć większość parametrów klinicznych i epidemiologicznych była podobna między grupami, nie można wykluczyć wpływu nieudokumentowanych czynników, takich jak wcześniejsze wyniki posiewów moczu, historia antybiotykoterapii czy reakcje niepożądane na leki.

Badanie nie obejmowało pacjentów z wstrząsem septycznym, co ogranicza możliwość generalizacji wyników na tę grupę. Niemniej jednak, odzwierciedla ono rzeczywiste warunki kliniczne, co zwiększa jego zewnętrzną trafność i praktyczną użyteczność.

Czy warto zmienić obecne podejście do empirycznej terapii HCA-UTI?

Badanie dostarcza dowodów, że empiryczne stosowanie ceftriaksonu w HCA-UTI może być bezpieczne u wyselekcjonowanych pacjentów, mimo wyższej częstości nieadekwatnej terapii empirycznej. Kluczowe jest zapewnienie szybkiej oceny klinicznej i modyfikacji leczenia w oparciu o wyniki mikrobiologiczne oraz stan pacjenta. Ceftriakson wiązał się z krótszym pobytem hospitalnym, bez zwiększenia śmiertelności czy ryzyka nawrotu.

W praktyce klinicznej oznacza to, że w systemach zdrowotnych z dobrze funkcjonującym nadzorem antybiotykoterapii, u pacjentów stabilnych hemodynamicznie, bez wyraźnych czynników ryzyka ESBL czy Pseudomonas, ceftriakson pozostaje rozsądną opcją empiryczną. Nie jest to jednak zalecenie uniwersalne – wymaga indywidualnej oceny ryzyka i lokalnych wzorców oporności. Przyszłe badania powinny skupić się na identyfikacji konkretnych grup pacjentów, u których ceftriakson jest najbezpieczniejszy, oraz na optymalizacji strategii eskalacji i de-eskalacji terapii.