- Dlaczego wykrycie szczepu FC428 bez powiązania z podróżami międzynarodowymi zmienia obraz epidemiologiczny rzeżączki w Kanadzie
- Jakie mutacje genetyczne odpowiadają za niepodatność na ceftriakson i cefiksym u opisanego izolatu
- Dlaczego kanadyjskie wytyczne zwiększyły dawkę ceftriaksonu z 250 mg do 500 mg w leczeniu niepowikłanej rzeżączki
- Jakie metody diagnostyczne powinny stosować laboratoria w celu szybkiej identyfikacji opornych szczepów rzeżączki
Czy lokalna transmisja opornej rzeżączki staje się faktem w Kanadzie?
Pierwszy udokumentowany przypadek zakażenia Neisseria gonorrhoeae FC428 z niepodatnością na ceftriakson i obecnością mosaic allele penA60 w Ontario, bez powiązania z podróżami międzynarodowymi, sygnalizuje nowy etap w epidemiologii oporności rzeżączki w Kanadzie. Młody mężczyzna zgłosił się do przychodni walk-in z tygodniową historią dysurii i wydzieliny z cewki moczowej, po niezabezpieczonym stosunku heteroseksualnym. Standardowa terapia empiryczna – ceftriakson 250 mg i.m. + azytromycyna 1 g p.o. – przyniosła wyleczenie kliniczne, mimo że badania laboratoryjne wykazały MIC dla ceftriaksonu na poziomie 0,5 mg/L (interpretacja: niepodatny).
Zakażenia rzeżączkowe w Kanadzie wzrosły o 175,9% między 2010 a 2022 rokiem, osiągając wskaźnik 92,34 przypadków na 100 000 populacji. Jednocześnie zdolność N. gonorrhoeae do rozwijania oporności na antybiotyki – wynikająca z kombinacji plazmidowych determinant oporności oraz mutacji chromosomalnych – stanowi rosnące wyzwanie dla zdrowia publicznego. Nieleczona lub nieuleczalna rzeżączka zwiększa ryzyko powikłań w obrębie układu rozrodczego i podatności na zakażenie HIV.
Jak przebiegała diagnostyka i leczenie pacjenta?
Pacjent – młody mężczyzna – zgłosił się z objawami po dwóch tygodniach od niezabezpieczonego stosunku z partnerką (nie ujawniono, czy była to profesjonalistka seksualna). Zaprzeczył niedawnym podróżom poza Ontario. Pobrano próbkę pierwszego moczu oraz wymaz z cewki moczowej, który umieszczono w podłożu transportowym Amies z węglem. Empirycznie zastosowano standardową terapię: ceftriakson 250 mg i.m. jednokrotnie oraz azytromycynę 1 g p.o. jednokrotnie.
Test amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT) metodą strand displacement amplification na platformie BD Viper™ potwierdził obecność N. gonorrhoeae (negatywny dla Chlamydia trachomatis). Potwierdzenie PCR wykonano na platformie BD MAX™. Domniemany izolat z wymazu cewkowego przekazano do Public Health Ontario (PHO) – prowincjonalnego laboratorium referencyjnego – w celu potwierdzenia i badań wrażliwości na antybiotyki.
Hodowlę N. gonorrhoeae wykonano na agarze New York City, inkubując w 35–37°C w 5% CO₂ przez 48 godzin. Tożsamość kolonii oksydazododatnich potwierdzono metodą MALDI-TOF MS oraz testami wykorzystania węglowodanów (dodatni dla glukozy, negatywny dla maltozy i sacharozy) i testem ONPG (negatywny). Badanie wrażliwości wykonano metodą rozcieńczeń agarowych zgodnie z CLSI, a izolat przesłano do National Microbiology Laboratory (NML) w celu potwierdzenia wyników.
- Ceftriakson: 0,5 mg/L – niepodatny
- Cefiksym: 2 mg/L – niepodatny
- Azytromycyna: 0,25 mg/L – wrażliwy
- Cyprofloksacyna: 32 mg/L – oporny
- Tetracyklina: 2 mg/L – oporny
Co ujawniło sekwencjonowanie całogenomowe izolatu?
Sekwencjonowanie całego genomu (WGS) wykonano w celu identyfikacji genetycznych markerów oporności. DNA genomowy wyekstrahowano systemem EMAG® (bioMérieux), a sekwencjonowanie przeprowadzono na platformie MiSeq (Illumina). Surowe pliki FASTQ złożono przy użyciu CLCGenomics Workbench v.8.5.3. Zmontowany genom charakteryzował się 88 contigami, całkowitą długością 2,129 Mb, średnią zawartością GC 52,37% i średnim pokryciem 641x.
Analiza determinant oporności przy użyciu Comprehensive Antibiotic Resistance Database (CARD) wykazała obecność genów odpowiedzialnych za zmianę celów, ochronę celów, redukcję przepuszczalności ściany komórkowej oraz produkcję pomp wypompowujących. Kluczowym odkryciem była obecność mosaic penA60 allele z mutacją penA A311V, związaną z podwyższonymi MIC dla cefalosporyn. Izolat zawierał również mutacje w genach ponA (L421P), porB (m.in. G120K, A121D), gyrA (S91F/D95A) oraz parC (S87R), odpowiedzialne za oporność na cefalosporyny, fluorochinolony i tetracykliny.
Typowanie molekularne potwierdziło: MLST – ST13943; NG-STAR – kompleks klonalny 233; NG-MAST v.2.0 – ST-21711 (nowa kombinacja alleli porB-2035 i tbpB-21). Analiza filogenetyczna oparta na 9116 SNP rdzeniowego genomu wykazała bliskie pokrewieństwo izolatu pacjenta z klonem FC428, po raz pierwszy rozpoznanym w Nanjing (Chiny) w 2018 roku.
Dlaczego ten przypadek ma znaczenie dla praktyki klinicznej?
Klon FC428 został wcześniej zidentyfikowany w wielu klonalnych ogniskach rzeżączki w Azji, Europie i Wielkiej Brytanii. Obecny przypadek to pierwszy w Ontario izolat podobny do FC428 z mosaic penA60 allele, co sugeruje lokalną transmisję szczepu opornego na ceftriakson. Co istotne, to trzeci przypadek ceftriakson-niepodatnego N. gonorrhoeae w Ontario i pierwszy od 2018 roku.
Mosaic penA60 allele był wcześniej identyfikowany w prowincjach Québec i Alberta oraz w Azji, Australii, Europie i Ameryce Północnej. W Ontario dwa wcześniejsze przypadki nie miały allelu penA60, ale posiadały mutację penA A311V. Wzrost proporcji opornych izolatów może wymagać rozważenia wyższych dawek ceftriaksonu jako standardu postępowania w leczeniu niepowikłanej rzeżączki.
Pacjent uzyskał wyleczenie kliniczne mimo fenotypowej niepodatności na cefalosporyny. Test potwierdzający wyleczenie wykonany 18 dni po zakończeniu leczenia (wymaz z cewki – hodowla) był negatywny. Prawdopodobnie wyleczenie było związane z podaniem azytromycyny, mimo że izolat wykazywał niektóre mutacje związane z podwyższonymi MIC dla makrolidów (jednak niewystarczające do pełnej oporności).
Jakie działania powinny podjąć laboratoria i klinicyści?
Identyfikacja tego izolatu sugeruje, że transmisja ceftriakson-niepodatnego N. gonorrhoeae zachodzi w Ontario. Do czasu publikacji zidentyfikowano cztery dodatkowe izolaty ceftriakson-niepodatne w prowincji, o różnych typach MLST i NG-MAST. Rosnąca liczba przypadków i oporność na antybiotyki wymagają pilnej odnowy komunikacji zdrowia publicznego oraz wytycznych mających na celu redukcję transmisji w Kanadzie.
Wzrost wielolekoopornej rzeżączki powinien zachęcić laboratoria zdrowia publicznego do opracowania nowych strategii szybkiej identyfikacji, czy niepowodzenia leczenia lub podejrzane ogniska mogą mieć charakter klonalny. Takie podejście przyjęły NML oraz UK Health Security Agency, wdrażając test PCR mosaic penA60 allele do wykrywania mutacji penA A311V. Inny protokół opracowany w Chinach wykorzystuje multiplex high-resolution melting assay do wykrywania markerów oporności na cefalosporyny i azytromycynę – w badaniu przekrojowym wykazał swoistość 96,29% dla cefiksymu i 99,52% dla azytromycyny, jednak czułość dla ceftriaksonu była niższa (79,10%).
Identyfikacja tego przypadku podkreśla ciągłą istotność diagnostyki hodowlanej w lokalnych laboratoriach w Kanadzie, w obliczu braku powszechnych NAAT zawierających dominujące markery genetyczne oporności. W miarę jak leczenie rzeżączki staje się trudniejsze, może być konieczne rozważenie wzmocnionego stosowania interwencji zapobiegawczych, takich jak profilaktyka poekspozycyjna doksycykliną.
Jakie są ograniczenia tego doniesienia?
Badanie opisuje pojedynczy przypadek, co ogranicza możliwość uogólnienia wyników na szerszą populację. Brak danych epidemiologicznych dotyczących kontaktów pacjenta – pacjent nie ujawnił swojego kontaktu seksualnego dla celów śledzenia zdrowia publicznego, choć został poinformowany o konieczności powiadomienia partnera o potrzebie testowania i leczenia.
Ponadto przejście diagnostyki z metod hodowlanych na molekularne stwarza wyzwanie – konieczne jest kontynuowanie badań nad bezpośrednim testowaniem próbek NAAT w celu przewidywania oporności na antybiotyki. Wzrost oporności rzeżączki wymaga również bardziej kompleksowego podejścia: edukacji w zakresie zdrowia seksualnego, stosowania barier ochronnych, odpowiedniej infrastruktury nadzoru, terminowego dostępu do testowania i leczenia oraz skutecznej strategii powiadamiania kontaktów.
Co powinni zrobić klinicyści w obliczu rosnącej oporności?
Ten przypadek podkreśla rosnące zagrożenie wielolekoopornych zakażeń N. gonorrhoeae, które są coraz częściej identyfikowane w Kanadzie. Programy nadzoru laboratoryjnego powinny obejmować kombinację metod genotypowych i fenotypowych, aby badać izolaty z wielolekoopornością i niepowodzeniami leczenia. Diagnostyka hodowlana pozostaje istotna, jednak w miarę przesunięcia diagnostyki w kierunku metod molekularnych ważne jest kontynuowanie badań nad bezpośrednim testowaniem próbek NAAT w celu przewidywania oporności.
Lekarze powinni przesiewowo badać na rzeżączkę zgodnie z wytycznymi krajowymi oraz testować osoby z objawami, aby identyfikować i leczyć zakażonych oraz ograniczać transmisję N. gonorrhoeae w Kanadzie. W obliczu rosnącej oporności rzeżączki interwencje zapobiegawcze, takie jak profilaktyka poekspozycyjna doksycykliną, mogą wymagać rozważenia, a powszechne stosowanie wyższych dawek ceftriaksonu w leczeniu empirycznym może stać się konieczne.
„Ten przypadek podkreśla rosnące zagrożenie wielolekoopornych zakażeń N. gonorrhoeae, które są coraz częściej identyfikowane w Kanadzie” – piszą autorzy doniesienia, zwracając uwagę na pilną potrzebę wzmocnienia komunikacji zdrowia publicznego i wytycznych mających na celu redukcję transmisji.
Czy jesteśmy gotowi na erę opornej rzeżączki?
Pierwszy przypadek zakażenia N. gonorrhoeae FC428 z niepodatnością na ceftriakson i mosaic allele penA60 w Ontario – bez historii podróży – sygnalizuje lokalną transmisję wielolekoopornego szczepu rzeżączki w Kanadzie. Wyleczenie kliniczne pacjenta mimo fenotypowej oporności podkreśla znaczenie terapii skojarzonej (ceftriakson + azytromycyna), jednak rosnąca proporcja opornych izolatów wymaga aktualizacji standardów leczenia – nowe kanadyjskie zalecenia rekomendują już 500 mg ceftriaksonu w monoterapii.
Kluczowe dla kontroli epidemii jest wzmocnienie nadzoru epidemiologicznego poprzez kombinację diagnostyki fenotypowej i genotypowej, w tym szybkich testów molekularnych wykrywających markery oporności. Klinicyści powinni przesiewowo badać na rzeżączkę zgodnie z wytycznymi krajowymi, a w obliczu rosnącej oporności rozważyć interwencje zapobiegawcze, takie jak profilaktyka poekspozycyjna doksycykliną. Identyfikacja tego przypadku potwierdza, że era opornej rzeżączki wymaga pilnej odpowiedzi zdrowia publicznego w Kanadzie.
Pytania i odpowiedzi
❓ Dlaczego wykrycie szczepu FC428 w Ontario jest tak istotne?
To pierwszy przypadek ceftriakson-niepodatnego N. gonorrhoeae FC428 z mosaic allele penA60 w Ontario bez powiązania z podróżami międzynarodowymi, co sugeruje lokalną transmisję wielolekoopornego szczepu. Wcześniej klon FC428 był identyfikowany głównie w Azji, Europie i Wielkiej Brytanii, a jego obecność w Kanadzie bez historii podróży pacjenta wskazuje na niedostateczny nadzór epidemiologiczny i rosnące ryzyko rozprzestrzeniania się oporności.
❓ Jakie mutacje genetyczne odpowiadają za oporność izolatu na cefalosporyny?
Kluczową mutacją jest mosaic penA60 allele z mutacją penA A311V, która modyfikuje białko wiążące penicylinę (PBP2) i prowadzi do podwyższonych MIC dla ceftriaksonu (0,5 mg/L) i cefiksymu (2 mg/L). Dodatkowo izolat zawiera mutacje w genach ponA (L421P), porB (m.in. G120K, A121D) oraz w systemie pomp wypompowujących mtrCDE, które łącznie zwiększają oporność na beta-laktamy.
❓ Dlaczego pacjent uzyskał wyleczenie mimo niepodatności izolatu na ceftriakson?
Prawdopodobnie wyleczenie było związane z podaniem azytromycyny w ramach terapii skojarzonej (ceftriakson 250 mg + azytromycyna 1 g), ponieważ izolat był wrażliwy na azytromycynę (MIC 0,25 mg/L). Chociaż izolat wykazywał niektóre mutacje w systemie mtrCDE związane z podwyższonymi MIC dla makrolidów, nie były one wystarczające do pełnej oporności na azytromycynę. Test potwierdzający wyleczenie po 18 dniach był negatywny.
❓ Jakie nowe zalecenia dotyczące leczenia rzeżączki wprowadzono w Kanadzie?
W grudniu 2024 roku Public Health Agency of Canada zaktualizowała wytyczne, rekomendując ceftriakson 500 mg w monoterapii jako preferowaną opcję w leczeniu niepowikłanej rzeżączki u dorosłych – to podwojenie dawki w porównaniu do wcześniejszego standardu 250 mg. Zmiana jest odpowiedzią na rosnącą oporność N. gonorrhoeae na cefalosporyny i ma na celu zmniejszenie ryzyka niepowodzenia leczenia.
❓ Jakie metody diagnostyczne powinny stosować laboratoria w celu wykrywania opornych szczepów?
Laboratoria powinny stosować kombinację metod fenotypowych (badania wrażliwości metodą rozcieńczeń agarowych) i genotypowych (sekwencjonowanie całego genomu, testy PCR wykrywające mosaic penA60 allele). Takie podejście przyjęły National Microbiology Laboratory w Kanadzie oraz UK Health Security Agency, wdrażając szybkie testy PCR do wykrywania mutacji penA A311V. W obliczu przesunięcia diagnostyki w kierunku metod molekularnych konieczne jest również rozwijanie bezpośrednich testów NAAT przewidujących oporność.
