Zespół Kounis po ceftriaksonie – groźne powikłanie antybiotykoterapii

Czy ceftriakson może wywołać groźne reakcje alergiczne?

Ceftriakson, antybiotyk z grupy cefalosporyn trzeciej generacji, jest powszechnie stosowany w praktyce klinicznej ze względu na szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego, wysoką skuteczność oraz długi okres półtrwania. Te właściwości czynią go jednym z podstawowych leków w terapii przeciwbakteryjnej. Mimo niezaprzeczalnych korzyści terapeutycznych, ceftriakson może wywoływać różnorodne działania niepożądane, z których szczególnie niepokojące są reakcje alergiczne. Dane z nadzoru farmakologicznego wskazują, że reakcje anafilaktyczne na ceftriakson występują nieproporcjonalnie częściej w porównaniu do innych antybiotyków i mogą prowadzić do poważnych, zagrażających życiu powikłań, w tym do zespołu Kounis typu II (K-S).

Zespół Kounis, po raz pierwszy opisany przez Kounisa i Zavrasa w 1991 roku, to stan kliniczny charakteryzujący się współwystępowaniem ostrego zespołu wieńcowego z reakcją alergiczną. Może być wywołany przez różnorodne czynniki, takie jak leki, pokarmy czy czynniki środowiskowe. Zespół Kounis klasyfikuje się na trzy podtypy: Typ I, dotyczący pacjentów z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi, objawiający się jako dławica alergiczna; Typ II, występujący u osób z istniejącą chorobą wieńcową, prowadzący do alergicznego zawału mięśnia sercowego; oraz Typ III, specyficzny dla pacjentów po implantacji stentu, u których dochodzi do zakrzepicy w wyniku reakcji alergicznej.

Częstość występowania reakcji alergicznych wywołanych ceftriaksonem, szczególnie anafilaksji, jest znacząca, a gdy takie reakcje występują w połączeniu z podaniem ceftriaksonu, mogą przyspieszyć rozwój zespołu Kounis, prowadząc do znacznej zachorowalności i śmiertelności. “Reakcje alergiczne na ceftriakson, gdy współwystępują z ostrym zespołem wieńcowym, stanowią szczególne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne, wymagające natychmiastowego działania” – podkreślają autorzy badania. Postępowanie w tym zespole jest złożone i wymaga podejścia multidyscyplinarnego, w tym natychmiastowego przerwania podawania czynnika wywołującego, agresywnego leczenia przeciwalergicznego i szybkiego wsparcia układu sercowo-naczyniowego.

Biorąc pod uwagę skłonność ceftriaksonu do wywoływania ciężkich reakcji alergicznych i krytyczne implikacje zespołu Kounis typu II, niezbędne jest, aby pracownicy służby zdrowia zachowali czujność wobec objawów reakcji alergicznych i byli przygotowani do skutecznego zarządzania towarzyszącymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Czy lekarze są wystarczająco wyczuleni na możliwość wystąpienia tego rzadkiego, ale groźnego powikłania? Jakie sygnały kliniczne powinny wzbudzić szczególną czujność?

Jak skutecznie rozpoznawać i zarządzać zespołem Kounis?

W poniższym opisie przypadku przedstawiamy szczegółową analizę postępowania ratunkowego i późniejszego powrotu do zdrowia 73-letniego pacjenta, który doświadczył zespołu Kounis typu II po podaniu ceftriaksonu. Przypadek ten podkreśla znaczenie wczesnego rozpoznania, interwencji oraz roli opieki pielęgniarskiej w osiągnięciu korzystnego wyniku leczenia.

Przedstawiony przypadek dotyczy 73-letniego mężczyzny bez znanej historii alergii, który został przyjęty do szpitala 23 lipca 2023 roku z powodu 5-dniowego kaszlu i duszności. Przy przyjęciu jego parametry życiowe były stabilne. Badanie fizykalne wykazało obustronne świsty oraz łagodny obrzęk ciastowaty obu kończyn dolnych. Wstępna diagnostyka, w tym tomografia komputerowa klatki piersiowej i elektrokardiogram (EKG), uwidoczniła drobne ogniska włóknienia w obu płucach, zmiany opłucnowe oraz zwapniałe blaszki miażdżycowe w tętnicach wieńcowych i ścianie aorty. EKG wykazało rytm zatokowy z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.

Po podaniu ceftriaksonu, w ciągu zaledwie 30 minut, u pacjenta rozwinęły się objawy w postaci ucisku w klatce piersiowej, duszności, hipotonii oraz wysypki na brzuchu. EKG wykonane w tym czasie ujawniło uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach dolnych, wskazujące na niedokrwienie mięśnia sercowego. Dodatkowo, poziom troponiny I wynosił 0,1 ng/ml, co dodatkowo potwierdzało uszkodzenie mięśnia sercowego. “Nagłe pojawienie się objawów sercowo-naczyniowych w połączeniu z manifestacjami skórnymi po ekspozycji na potencjalny alergen powinno zawsze budzić podejrzenie zespołu Kounis” – zaznaczają badacze.

Ze względu na narastającą niewydolność oddechową, wykonano pilną intubację dotchawiczą. W leczeniu wstrząsu anafilaktycznego zastosowano epinefrynę podskórnie (0,3 mg), a następnie resuscytację płynową i wsparcie inotropowe z użyciem dopaminy (3 mg dożylnie) oraz norepinefryny (0,2 μg/kg/min) w celu utrzymania ciśnienia tętniczego. Pacjent został przetransportowany do pracowni hemodynamiki w celu wykonania pilnej koronarografii.

Koronarografia nie wykazała istotnych zwężeń tętnic wieńcowych, ujawniła jednak blaszkę miażdżycową w środkowym segmencie tętnicy zstępującej przedniej oraz zwężenie prawej tętnicy wieńcowej (50% w segmencie proksymalnym i 60% w segmencie środkowym). Po angiografii pacjent został przeniesiony na oddział intensywnej terapii (OIT) w celu dalszego leczenia, które obejmowało terapię przeciwpłytkową (aspiryna 100 mg dziennie i klopidogrel 75 mg dziennie), stabilizację blaszki miażdżycowej (atorwastatyna 20 mg wieczorem) oraz rozszerzenie naczyń (nitrogliceryna 0,3 mg podjęzykowo w razie potrzeby).

Stan pacjenta uległ stabilizacji, a rurka intubacyjna została usunięta po poprawie funkcji oddechowej. Kontrolne EKG wykazało normalizację odcinków ST. Po 10 dniach kompleksowego leczenia pacjent wykazał znaczną poprawę kliniczną bez dalszych powikłań i został wypisany ze szpitala.

Kluczowe wyniki diagnostyczne w tym przypadku obejmowały zmiany w EKG: początkowe EKG wskazywało na rytm zatokowy z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia. Podczas reakcji alergicznej EKG wykazało uniesienie odcinków ST w odprowadzeniach dolnych, zgodne z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Po leczeniu EKG wykazało ustąpienie uniesienia odcinka ST. Wyniki laboratoryjne, w tym podwyższony poziom troponiny, potwierdziły uszkodzenie mięśnia sercowego, co było zgodne z diagnozą zespołu Kounis typu II. Obecność wysypki brzusznej potwierdziła diagnozę reakcji alergicznej.

Przypadek 73-letniego mężczyzny bez znanej historii alergii, który rozwinął zespół Kounis typu II po podaniu ceftriaksonu, podkreśla kilka krytycznych aspektów reakcji alergicznych wywołanych lekami i ich powikłań sercowo-naczyniowych. Dyskusja ta ma na celu umiejscowienie naszego przypadku w kontekście istniejącej literatury, podkreślając jego unikalność i znaczenie kliniczne.

Szybkie rozpoznanie objawów anafilaksji i następująca po nim diagnoza zespołu Kounis są kluczowe. Początkowe objawy ucisku w klatce piersiowej i duszności, wraz z podwyższonym poziomem troponiny I (0,1 ng/ml), sugerowały incydent sercowy. Jednak brak istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych podczas pilnej angiografii potwierdził diagnozę zespołu Kounis. Jest to zgodne z najnowszymi wytycznymi dotyczącymi diagnozy i postępowania w zespole Kounis i ostrych zespołach wieńcowych. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne i Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne podkreślają znaczenie rozważenia alternatywnych diagnoz, gdy koronarografia nie wykazuje istotnych zwężeń u pacjentów z objawami sugerującymi ostry zespół wieńcowy.

Postępowanie z naszym pacjentem było szybkie i wieloaspektowe, obejmujące natychmiastowe przerwanie podawania antybiotyku wywołującego reakcję, agresywne leczenie przeciwalergiczne z zastosowaniem epinefryny podskórnej (0,3 mg), resuscytację płynową i wsparcie inotropowe z użyciem dopaminy (3 mg dożylnie) i norepinefryny (0,2 μg/kg/min). Takie podejście jest zgodne z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi postępowania w anafilaksji i wstrząsie anafilaktycznym. Pilna intubacja dotchawicza była krytyczną interwencją ze względu na duszność pacjenta, podkreślając konieczność szybkiego zabezpieczenia dróg oddechowych w takich przypadkach.

Przypadek ten ilustruje złożoność postępowania w zespole Kounis nawet przy braku istotnych zwężeń tętnic wieńcowych. Zastosowanie pilnej koronarografii służyło wykluczeniu skurczu lub zakrzepicy tętnicy wieńcowej jako przyczyny objawów pacjenta, co jest zgodne z zalecanym podejściem w przypadku podejrzenia zespołu Kounis. Procedura nie wykazała istotnych zwężeń, potwierdzając tym samym diagnozę zespołu Kounis i zgodnie z najnowszymi wytycznymi dotyczącymi oceny i postępowania w ostrych zespołach wieńcowych. “W przypadkach, gdy objawy ostrego zespołu wieńcowego występują w kontekście reakcji alergicznej, a koronarografia nie wykazuje istotnych zwężeń, należy silnie podejrzewać zespół Kounis” – podkreślają autorzy.

W porównaniu do wcześniej opisanych przypadków zespołu Kounis wywołanego ceftriaksonem, nasz przypadek ma unikalne cechy. S Ali opisał przypadek, w którym zespół Kounis rozwinął się 3 godziny po podaniu ceftriaksonu u pacjenta bez objawów dermatologicznych, co prowadziło do trudności diagnostycznych, a objawy ustąpiły po podaniu deksametazonu. U naszego pacjenta ciężkie objawy rozwinęły się gwałtownie w ciągu 30 minut od podania ceftriaksonu. Koronarografia nie wykazała istotnych zwężeń, co sugeruje reakcję nadwrażliwości typu 1. Stan pacjenta był krytyczny, ale uległ poprawie po podaniu adrenaliny podskórnie i leków wazoaktywnych. Co istotne, w prawej tętnicy wieńcowej znaleziono blaszkę miażdżycową, i możliwe jest, że alergen aktywował makrofagi w obrębie blaszki, wywołując reakcję alergiczną. Uwolniono mediatory zapalne, powodując rozszerzenie naczyń, hipotonię i wpływając na przepływ w tętnicach wieńcowych, jednocześnie indukując skurcz tętnic wieńcowych.

Implikacje kliniczne tego przypadku są głębokie. Podkreśla on potrzebę zachowania przez pracowników służby zdrowia wysokiego indeksu podejrzenia zespołu Kounis u pacjentów prezentujących objawy ostrego zespołu wieńcowego, szczególnie po ekspozycji na znane alergeny, takie jak ceftriakson. Terminowe przerwanie podawania czynnika wywołującego i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia są kluczowe dla zapobiegania niekorzystnym wynikom. Ponadto, nie można przecenić roli pilnej koronarografii w potwierdzeniu diagnozy i kierowaniu dalszym postępowaniem.

Podsumowując, ten opis przypadku podkreśla znaczenie wysokiego indeksu podejrzenia reakcji alergicznych wywołanych ceftriaksonem i potencjału rozwoju zespołu Kounis u pacjentów prezentujących ból w klatce piersiowej i objawy oddechowe. Podkreśla również potrzebę kompleksowego, multidyscyplinarnego podejścia do postępowania, w tym terminowego wykorzystania koronarografii do diagnozy i zastosowania protokołów leczenia opartych na dowodach dla anafilaksji i ostrych zespołów wieńcowych.

Jak pacjent opisuje swój epizod zespołu Kounis?

Jako 73-letni mężczyzna, nigdy nie spodziewałem się, że rutynowa wizyta w szpitalu z powodu uporczywego kaszlu i duszności przerodzi się w tak zagrażające życiu doświadczenie. Czułem się źle przez około 5 dni, z kaszlem, który produkował żółtą plwocinę, i niewielkim obrzękiem nóg. Zdecydowałem się szukać pomocy medycznej, myśląc, że może to być prosta infekcja, którą można leczyć antybiotykami.

Kiedy przybyłem do szpitala, lekarze przeprowadzili badania, w tym tomografię komputerową klatki piersiowej i EKG. Powiedzieli mi, że są pewne drobne problemy w moich płucach i zwapniałe blaszki w moich tętnicach wieńcowych, ale nic zbyt poważnego. Podano mi ceftriakson, antybiotyk, do leczenia tego, co podejrzewali, że jest infekcją bakteryjną. Jednak zaledwie 30 minut po otrzymaniu leku, zacząłem czuć się niezwykle źle. Moja klatka piersiowa się ścisnęła, miałem trudności z oddychaniem i czułem, jakby moje ciśnienie krwi nagle spadło. Zauważyłem też wysypkę rozwijającą się na moim brzuchu. Byłem przerażony (nigdy wcześniej nie doświadczyłem czegoś podobnego).

Zespół medyczny działał szybko. Natychmiast przerwali podawanie ceftriaksonu i przenieśli mnie na oddział ratunkowy. Pamiętam, że zostałem zaintubowany, aby pomóc mi oddychać, i podano mi epinefrynę, aby ustabilizować moje ciśnienie krwi. Lekarze podejrzewali, że mam ciężką reakcję alergiczną, która wywołała coś, co nazywa się zespołem Kounis typu II, stan, w którym reakcja alergiczna powoduje problemy z sercem. Zostałem zabrany na pilną koronarografię, która na szczęście nie wykazała poważnych blokad w moim sercu, ale potwierdziła diagnozę zespołu Kounis.

Następne kilka dni było jak we mgle. Byłem na OIT, otrzymując leczenie stabilizujące moje serce i zarządzające reakcją alergiczną. Lekarze i pielęgniarki byli niesamowicie uważni, monitorując mnie dokładnie i dostosowując moje leki w razie potrzeby. Powoli zacząłem czuć się lepiej. Moje oddychanie się poprawiło, a wysypka zniknęła. Po 10 dniach w szpitalu zostałem w końcu wypisany, czując się znacznie silniejszy i wdzięczny za opiekę, którą otrzymałem.

Patrząc wstecz, to doświadczenie było dla mnie sygnałem alarmowym. Nie miałem historii alergii i nigdy nie wyobrażałem sobie, że powszechny antybiotyk może wywołać tak ciężką reakcję. Teraz jestem znacznie bardziej świadomy znaczenia monitorowania reakcji alergicznych, zwłaszcza przy rozpoczynaniu nowych leków. Jestem również głęboko wdzięczny za szybką i wykwalifikowaną reakcję zespołu medycznego, który uratował moje życie. To doświadczenie nauczyło mnie być bardziej czujnym na moje zdrowie i zawsze komunikować wszelkie nietypowe objawy moim lekarzom.

Ostatecznie, po prostu cieszę się, że żyję i wracam do zdrowia. Mam nadzieję, że moja historia może pomóc zwiększyć świadomość o potencjalnych zagrożeniach związanych z reakcjami alergicznymi na leki takie jak ceftriakson i znaczeniu szybkiej interwencji medycznej w przypadkach takich jak mój.

Podsumowanie

Ceftriakson, mimo swojej skuteczności jako antybiotyk, może wywoływać poważne reakcje alergiczne, w tym zespół Kounis – stan charakteryzujący się współwystępowaniem ostrego zespołu wieńcowego z reakcją alergiczną. Przedstawiony przypadek 73-letniego pacjenta pokazuje, jak podanie ceftriaksonu doprowadziło do rozwoju zespołu Kounis typu II w ciągu 30 minut od podania leku. Szybka diagnostyka, obejmująca EKG i koronarografię, oraz natychmiastowe wdrożenie kompleksowego leczenia, w tym podanie epinefryny, resuscytacja płynowa i wsparcie inotropowe, pozwoliły na skuteczne opanowanie stanu zagrożenia życia. Po 10 dniach intensywnego leczenia pacjent został wypisany ze szpitala w stanie stabilnym. Przypadek podkreśla znaczenie czujności klinicznej w rozpoznawaniu i leczeniu zespołu Kounis oraz konieczność multidyscyplinarnego podejścia w zarządzaniu tego typu powikłaniami.